放射性肺炎常识与预防

　　简介

　　放射性肺炎(Radiation pneumonitis)系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。

　　症状与体征

　　轻者无症状，多于放射治疗后2～3周出现症状，常有刺激性、干性咳嗽、伴气急、心悸和胸痛，不发热或低热、偶有高热。气急随肺纤维化加重呈进行性加剧、容易产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。并发放射性食管炎时出现吞咽困难。若放射损伤肋骨，产生肋骨骨折，局部有明显压痛。体检见放射部位皮肤萎缩、变硬，肺部可闻及干、湿罗音和摩擦音。肺部广泛、严重纤维化，最后导致肺功能高压及肺源性心脏病，出现相应征象。

　　病因及发病机制

　　放射性肺炎的发生、严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系。有认为放射量阈在3周内为2500～3000cGy。据上海医科大学中山医院临床统计，剂量在6周内小于2000cGy，一般极少发生肺炎，剂量超过4000cGy则肺炎明显增多，放射量超过6000cGy者，必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高;大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤。其他影响因素如个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等均易促进放射性肺炎的发生。某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。老年和儿童对放射治疗的耐受性差。

　　病理变化

　　急性期的病理改变多发生于放射治疗后1～2月，亦有迟至治疗结束后半年始发现。表现为肺血管特别是毛细血管损伤产生充血、水肿和细胞浸泣，肺泡Ⅱ型细胞再生低下，淋巴管扩张和透明膜形成。急性变化有可能自行消散，但常引起肺结缔组织增生，纤维化和玻璃样变。慢性期往往发生于放射治疗9个月以后，病理为广泛肺泡纤维化，肺脏收缩、毛细血管内膜增厚、硬化、管腔狭窄或阻塞而导致肺循环阻力增高和肺动脉高压。胸膜也可因炎变和纤维化而增厚。细支气管粘膜上皮间变，肺中继发性感染，可促进放射性纤维化。

　　诊断和检查

　　根据放射治疗史，干性呛咳，进行性气急和胸部X线有炎症或纤维化改变可作出诊断，但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊断续放射治疗;可造成死亡。支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变，应与癌肿细胞慎加区别。

　　肺功能改变：肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。

　　X线表现：多数于停止放疗一月后，肺部出阴影。急性期在照射的肺野上出现弥温性片状模糊阴影，其间隐约可见网状影，酷似支气管肺炎或肺水肿。病变的范围与胸廓表面照射野一致。慢性发生肺纤维化，呈条索状或团块状收缩或局限性肺不张。纵隔胸膜和心包有大量粘连，纵隔向患侧移位，同侧横膈升高和胸廓塌陷。

　　治疗

　　为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。

　　一旦发现放射性肺炎，应立即使用肾上腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松(强的松)(每天每公斤体重1mg)，待症状消失后逐渐减量，疗程视病情而定，一般不少于6 周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。支持疗法以及止咳，解热药的辅助治疗十分重要。

　　文献报道胸部疾病放疗中急性放射性肺炎和放射性肺纤维化发生率为10%-15%，而实际上当肺受照剂量超过20Gy即会产生永久性损伤，但大部分病人不产生临床症状。胡华成报道有症状的放射性肺炎发生率为5%-15%。放射性肺炎一旦发生就很难控制，所以预防就显得格外重要。在放疗过程中应根据病人的个体特征如年龄，吸烟史，是否合并慢性肺疾患肺功能不全，肺部感染，受凉感冒，是否接受过大剂量联合化疗，中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移等不利因素综合考虑。设计合理的放疗方案，停止吸烟，预防和控制肺部感染改善肺功能，合并化疗时应及时缩野照射并且剂量至少要减少10%～15%。中央型肺癌及纵隔肺门淋巴结转移应严格控制照射面积和剂量防止放射性肺炎的发生。对已出现急性放射性肺炎的患者首先应及时给予大剂量激素以减少肺实质细胞和肺毛细血管内皮细胞的损伤程度，同时给予大剂量抗菌素预防和治疗肺部感染，并给予大剂量维生素和吸氧，止咳，平喘等对症支持治疗。一般情况下只要病变范围不太大，体质不太差，诊断治疗及时合理大多数病人可在1～2个月内好转。刘尔东报道丹参能在一定程度上减轻急性放射性肺损伤。部分急性放射性肺炎病人在后期发展成肺纤维化，表现为咳嗽，胸痛，肺功能减退等症状并可持续多年。上海医科大学肿瘤医院报道574例肺癌病人，放射治疗后放射性肺纤维化的发生率高达50.3%，多数放射性肺纤维化的病人可无临床症状，仅有轻微咳嗽但较大体积的放射性肺纤维化可导致右心衰。杨伟志报道活血化瘀中药物764-3对放射性肺纤维化防治具有一定价值。但目前国内外尚未找到有效防治放射性肺纤维化的药物和方法，仅能做一些对症支持治疗。

　　预后

　　轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。

　　预防常识：

　　放射性肺炎的防治关键，在于“防”。“防”的关键在于以下三点：(1)严格掌握放射剂量：一般在5周内放射量为2500cGy的常规剂量较为安全。(2)控制放射野，放射野越大，发生率越高。(3)选择适当的照射速度，以每周剂量800-1000cGy为宜。一旦发现本病，应尽早开始治疗，阻断病程的进展。如已发生广泛肺纤维化，则预后不良。

 

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